«Ошибки пилотирования быть не могло» . Ошибки пилотов
Катастрофа самолета FlyDubai 19 марта в Ростове-на-Дону скорее всего произошла по вине пилотов. По предварительным данным Межгосударственного авиационного комитета, сваливание самолета в штопор произошло из-за действий пилотов «в процессе повторного захода на посадку». Решение отказаться от приземления и уйти еще на один круг пилоты приняли на высоте 220 м. Самолет в это время управлялся в ручном режиме. Пилоты перевели стабилизатор лайнера в положение «пикирование», в результате чего самолет начал «энергичное снижение».
На так называемый человеческий фактор по статистике приходится 80-84% авиакатастроф, на отказ техники — 12-14%, все остальное подходит под «окружающую среду», в том числе «погодные условия».
Однако ошибка пилотов, которую авиационные власти называют причиной крушения, обычно работает лишь в совокупности с другими факторами.
«Любой инцидент — это квинтэссенция ошибок. При проведении расследования авиационного происшествия выявляются те ошибки, которые были допущены на разных этапах: подготовка пилота, обслуживание самолета, применение некондиционного топлива, недочеты в аэронавигационном обслуживании и другие моменты», — отмечает «Газете.Ru» директор программ партнерства «Безопасность полетов» Рафаил Аптуков.
«Вот говорят: ошибка экипажа, но все замалчивают, что привело к этой ошибке. Одно дело, когда все у экипажа хорошо и вдруг он ошибся, а другое — когда техника или аэропортовая инфраструктура подводят, потому что старые. Об этом не говорят, об этом замалчивают, проще обвинить экипаж. Особенно если экипаж погиб», — рассуждает пилот первого класса, командир А320 в «Аэрофлоте» Андрей Литвинов.
Говорим на разных языках
Сейчас риски все больше вызываются смежными факторами. «Это, прежде всего, новый уровень взаимодействия инженера-техника с бортовым компьютером во время подготовки к полету, а также пилота и бортового компьютера непосредственно в полете. Ряд последних авиапроисшествий только подтверждает это. В современном самолете от 50 до 80 таких «электронных управленцев» с учетом основной и дублирующей систем», — объясняет член коллегии Росавиации, ректор Московского государственного технического университета гражданской авиации Борис Елисеев.
Он отмечает, что 95% всех пассажирских перевозок выполняются на самолетах, произведенных за пределами России. «Бортовые компьютеры таких воздушных судов оснащены закрытым программным обеспечением. Уже только одно это обстоятельство создает дополнительные риски», — считает Елисеев, добавляя, что следует также подумать и о системе предотвращения кибератак на воздушные суда и центры управления воздушным движением.
Аптуков говорит, что одна из главных проблем в авиации — языковая. Это касается не только зачастую неудовлетворительного знания английского языка, но и разницы в правилах. К примеру, отечественные пилоты, пролетая над Россией, говорят на русском языке, высоту измеряют в метрах, скорость — в километрах. Однако стоит пересечь границу — разговор происходит на английском, скорость измеряется в милях, а высота — в футах.
«Измерение высоты во всем мире считается от уровня моря, а у нас — от аэродрома. Все это тянется еще с советских времен. Примерно в 1992-1994 годах официально насчитывалось 400 различий между мировыми и российскими стандартами», — говорит Аптуков, добавляя, что известная трагедия, произошедшая в 2002 году в небе над Германией, — это тот самый случай, когда причиной стало то, наши правила отличаются от мировых.
«Наши пилоты воспитаны на неукоснительном выполнении рекомендаций наземного персонала, диспетчера. Западные воспитаны на неукоснительном выполнении тех показаний, которые дают бортовые системы», — отметил Аптуков.
Во многом именно этим объясняется авиакатастрофа в районе Боденского озера. Тогда в воздухе столкнулись Ту-154 «Башкирских авиалиний» и грузовой авиалайнер Boeing 757, принадлежащий компании DHL. В результате катастрофы погибли все, кто был на борту обоих самолетов, — 71 человек, в том числе 52 ребенка. Авиадиспетчер дал команду Ту-154 на снижение лишь менее чем за минуту до катастрофы. Почти в одну и ту же секунду среагировали обе бортовые системы предупреждения столкновений. Компьютерный голос приказал пилотам грузового самолета снизить, а российскому экипажу набрать высоту. Однако капитан Ту-154 последовал указаниям диспетчера, а пилот грузового самолета выполнил команду бортовой системы.
Техника подводит меньше
Самолеты последнего поколения намного надежнее, чем, например, четверть века назад. «Произошло несколько революций — в навигации, по конструкции самолета, по двигателям. Гражданская авиация перешла в основном от многодвигательных систем к двухдвигательным. Представляете, что значит лететь над океаном, допустим, Москва — Лос-Анджелес на двухдвигательном самолете? Даже если один двигатель откажет, самолет способен выполнять полет, конечно, потеряв, какие-то качества, но не потеряв самого главного — способности лететь в управляемом полете», — говорит Аптуков.
Однако в истории гражданской авиации есть случаи, когда экипаж подводила именно «железная птица». Так, в марте 1997 года самолет Ан-24, выполнявший рейс из Ставрополя в Трабзон, через несколько минут после взлета на высоте 6 тыс. м развалился в воздухе на части и рухнул на территории Карачаево-Черкесии. На борту находились девять членов экипажа и 41 пассажир, все они погибли. Позже выяснилось, за год до катастрофы этот самолет по причине выработки своего ресурса был снят с полетов в Африке, где находился в аренде. За время полетов в Африке некоторые конструкции хвоста проржавели почти насквозь. Однако в Ставрополе эксплуатационная комиссия продлила самолету срок эксплуатации. После катастрофы и расшифровки «черных ящиков» выяснили одну деталь. В санузле самолета, находившемся в хвостовой части, образовалась течь, а за несколько секунд до катастрофы кто-то из пассажиров зашел в туалет и хлопнул дверью. После этого самолет начал разваливаться.
Статистика показывает, что большинство всех авиационных происшествий произошло на взлете или посадке, очень редко — на эшелоне. «Вот если взять эти два этапа, то самый сложный — это посадка. Хотя наиболее нашумевшие катастрофы в мире были на взлете», — отмечает Аптуков.
Действительно, самой крупной катастрофой по количеству жертв за всю историю авиации, не считая теракта в США 11 сентября 2001 года, является столкновение двух самолетов на взлете. Трагедия произошла 27 марта 1977 года на Тенерифе, когда два Boeing 747 — голландской авиакомпании KLM и американской Pan American — столкнулись на взлетной полосе. К этой катастрофе привело немало факторов: теракт в соседнем аэропорту, акцент диспетчера, туман, отсутствие обзорного локатора в аэропорту, интерференция в эфире, а также импульсивные действия пилота KLM при взлете. В результате этой катастрофы погибли 583 человека.
Не повод для аэрофобии
Несмотря всю серьезность трагедий в воздухе, статистически шанс умереть в самолете по-прежнему невелик.
По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в прошлом году в мире было перевезено 3,5 млрд человек на 37,6 млн рейсах. По подсчетам портала Аviation-safety, за это время с крупными самолетами (рассчитанными на перевозку 14 пассажиров и более) произошло 14 авиапроисшествий, в которых погибло 186 человек.
В данную статистику не включены две крупные катастрофы, которые произошли с самолетами Germanwings и «Когалымавиа», так как они были классифицированы как «преднамеренные действия незаконного вмешательства». Напомним, в первом случае причиной трагедии стали психические проблемы пилота, во втором — террористический акт. Вместе с этими катастрофами общее число погибших составило 560 человек.
К основным причинам авиакатастроф относятся:
Несоблюдение рекомендаций АТС. Так, 28.03.1969 года авиалайнер УГА
Ан-2, следуя по рейсу Душанбе - Калай-Хумб, потерпел катастрофу из-за нарушения экипажем правил полетов);
отклонение от заданного маршрута, высоты. 25.12.2016 года авиалайнер Ту-154, следующий из Москвы в Латакию
, разбился после 70-секундного пребывания в воздухе. Причина – дезориентация пилота, которая привела к тому, что вместо продолжения набора высоты, летчик начал снижение;
частичное ознакомление с документацией, в том числе и техническими инструкциями, инструктажами и т.д., их невыполнение. Так, примером может стать 02.10.1996 года катастрофа Boeing
757 под Лимой. Одной из причин падения самолета стало заклеивание лентой систем датчиков скорости-высоты Э. Чакалиаса
, который временно выполнял роль ревизора, и не знал всей важности порученной ему стандартной процедуры. Он попросту забыл снять изоляционную ленту;
ошибки в системах программирования FMS
. Такой сбой произошел в планшетах iPad
, используемых экипажами. Это привело к задержке 20 авиарейсов. Проанализировав ситуацию, специалисты по безопасности подтвердили, что ошибки в программном обеспечении самолетов «Боингов-787» однозначно привели бы к полной потере управления воздушным кораблем.
По частоте такие нарушения эксплуатации авиатехники уступают только ошибкам, вызванным необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей пилотом. Многочисленные доклады ASRS свидетельствуют о том, что пилоты являются ответственными лицами в 1/3 всех происходящих инцидентов в воздухе. Главная причина такой статистики – нехватка времени.
Любые авиакатастрофы мгновенно поднимают вопрос о безопасности авиалайнеров и угрозе терроризма. Но пока их причины официально не установлены, неразумно рассуждать о том, что же могло вызвать сбой. Тем не менее, существует несколько причин крушения авиалайнеров, которые более вероятны, чем другие.
1. Ошибка пилота
Со временем самолеты становятся все более надежными, но вместе с тем растет и количество аварий, вызванных ошибкой пилота. В настоящее время оно составляет около 4%. Воздушные суда - сложные машины, и для их пилотирования необходимо настоящее мастерство. Поскольку пилот активно воздействует на самолет на каждом этапе полета, существует множество возможностей для того, чтобы что-то пошло не так, от неверно запрограммированного компьютера до неправильной оценки количества топлива для подъема.
Иногда только пилот способен спасти вашу жизнь
И хотя такие ошибки непростительны, важно помнить, что пилот также может оказаться вашей последней надеждой, когда ситуация становится катастрофической. К примеру, в январе 2009 года аэробус А320 врезался в стаю гусей над Нью-Йорком. Капитану судна пришлось взвесить все варианты и действовать очень быстро. Используя свой обширный опыт полетов и знания в области управляемости самолета, он направил воздушное судно в реку Гудзон. Таким образом, жизни 150 человек были сохранены не благодаря компьютерам или каким-либо автоматизированным системам. Они были спасены двумя пилотами, хотя многие фанаты технического прогресса заявляют, что людей можно заменить компьютерами и диспетчерами.
2. Механические неисправности авиалайнера
Отказ оборудования до сих пор приводит к 20% потерь воздушных судов, несмотря на улучшение качества производства и обновление дизайна. Даже несмотря на то, чти двигатели более надежны, чем они были полвека назад, они до сих пор иногда создают катастрофические ситуации.
В 1989 году распадающаяся лопасть вентилятора привела к отказу левого двигателя на борту британского авиалайнера. Трудности в чтении показателей измерительных приборов привели к тому, что пилоты отключили правый двигатель вместо поврежденного левого. Из-за отсутствия работающих двигателей самолет разбился на взлетной полосе аэропорта, что привело к смерти и травмированию многих пассажиров и самого капитана судна.
Совсем недавно один из авиалайнеров Индонезии также начал терпеть крушение из-за отказа двигателя. Только благодаря мастерству пилотов он благополучно приземлился.
Иногда новые технологии также становятся причиной сбоев. В 1950-е годы, к примеру, для реактивных самолетов появилась новая угроза из-за введения высоких полетов. Из-за избыточного давления на корпус изнашивался металл. После нескольких крушений модели некоторых самолетов были выведены из эксплуатации в ожидании изменения их конструкций.
3. Плохие погодные условия
Плохие погодные условия приводят к 10% потерь воздушных судов. Несмотря на множество электронных средств, таких как гидроскопические компасы, спутниковая навигация и доступность данных о погоде, самолеты до сих пор попадают в штормы, снег и туман. В декабре 2005 года один из самолетов в Америке пытался приземлиться в пургу. Он покинул пределы взлетно-посадочной полосы и врезался в ряд стоящих автомобилей. Пострадал маленький ребенок.
Один из самых известных инцидентов из-за плохой погоды произошел в 1958 году, когда британский двухмоторный пассажирский самолет разбился при попытке взлета. Исследователи установили, что судно было замедлено загрязнениями взлетно-посадочной полосы, поэтому оно было не в состоянии набрать необходимую скорость. Удивительно, но молнии не представляют угрозы для авиалайнеров, несмотря на то что страх перед ними достаточно распространен у пассажиров.
4. Терроризм
Около 10% потерь самолетов вызвано саботажем. Как и в случае с молнией, риск, связанный с терроризмом, гораздо меньше, чем привыкли думать многие люди. Тем не менее происходили многочисленные шокирующие нападения на самолеты. В сентябре 1970 года произошел угон трех пассажирских реактивных самолетов в Иордании. Это стало переломным моментом в истории авиации и побудило лучше следить за безопасностью. Угнанные представителями Народного фронта освобождения Палестины, эти три самолета были взорваны на глазах мировой прессы. Несмотря на все улучшения в области безопасности, террористы до сих пор могут проникнуть на борт самолета. К счастью, такое случается действительно очень редко.
5. Другие человеческие факторы
Остальные потери относятся к другим видам человеческих ошибок. Их могут допустить авиадиспетчеры, диспетчеры, погрузчики, автогазозаправщики или инженеры по техническому обслуживанию. Иногда работать приходится долгие смены, и все эти люди теоретически могут допустить катастрофические ошибки.
В 1990 году противовыбросовое лобовое стекло на одном из рейсов британского лайнера едва не стоило жизни капитану самолета. По данным отделения исследования воздушных происшествий, почти все 90 болтов крепления лобового стекла были меньше необходимого диаметра. Но вместо того чтобы ответить за несоответствие между болтами и потайными отверстиями, инженер технического обслуживания, который отвечает за установку нового ветрового стекла, взвалил вину на негабаритные зенковки. На самом же деле этому событию предшествовала бессонная ночь, и, поскольку инженер был очень уставшим, он не смог правильно установить ветровое стекло.
Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ
Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад.
Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения.
Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. - Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все.
Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, - столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. - была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: "Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно". Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек.
Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг., показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: "Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки".
В докладе "Человеческий фактор и предполетная проверка", опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA - Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки.
Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи.
 |
Изучив 250 докладов ASRS в рамках исследования качества выполнения предполетных проверок, я выяснил, что нарушения таких проверок, связанные с нехваткой времени, по своей частоте уступают только нарушениям, вызванным невнимательностью или необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей.
Вне всяких сомнений, торопливость пилотов представляет собой потенциально опасную угрозу, которую необходимо надлежащим образом контролировать.
В соответствии с имевшейся у меня подборкой докладов ASRS от пилотов чартерной и бизнес-авиации плотное расписание полетов фигурирует в качестве основной причины спешки, поскольку оставляет недостаточно времени для проведения всех наземных операций. Во многих докладах приводились примеры того, как уже существующие причины для спешки усугублялись уплотнением трафика со стороны наземных служб, как правило, случающимся во время проведения спортивных состязаний высокого уровня или на популярных отпускных направлениях в соответствующий сезон. В такое время заранее подготовившиеся к работе наземные службы могут цениться буквально на вес золота.
Подавляющее большинство докладов свидетельствует о том, что пилоты попадают в цейтнот сразу по нескольким причинам, в частности из-за проблем, связанных с обслуживанием пассажиров, таких как их опоздание, изменение маршрута полета или вида перевозимого груза, наличие сверхнормативного багажа.
Система управления воздушным движением ответственна примерно за треть всех инцидентов, происходящих вследствие недостатка времени. Порой проблемы возникают за счет изменения интервалов между вылетами, запросов на взлет с пересекающегося направления, ускоренного руления, уточненных разрешений или сложных разрешений, требующих провести много времени со склоненной головой для программирования FMS (системы управления полетом).
Последствия нехватки времени могут быть самыми разными, и зачастую в докладах отмечается сразу несколько. Например, иногда экипаж самолета не соблюдает высоту, предписанную в схеме вылета, а также обнаруживает, что в предполетной спешке осталось незамеченным одно из сообщений диспетчера. Так что количество последствий превышает 250 событий, зарегистрированных ASRS.
Из всех нежелательных последствий спешки наиболее частым является отклонение от указаний УВД. Очень часто это принимает форму отклонения от заданной высоты во время взлета. Так, 57 из 159 отмеченных отклонений от рекомендаций УВД включали в себя неправильный набор высоты, а 38 - отклонение от заданного маршрута.
Вторым, наиболее неприятным следствием поспешности является небрежное изучение соответствующей полетной документации. Будучи достаточно распространенным, этот недочет связан с важными рабочими моментами, в том числе с полетами вопреки ограничениям, установленным MEL (перечнем минимального оборудования). К подобным нарушениям относятся вход в воздушное пространство RVSM с неработающим автопилотом или планирование полета в аэропорт с обледеневшей взлетно-посадочной полосой с заблокированным реверсом. Сюда же относятся недостаточно внимательное изучение и оценка погодных условий по маршруту следования и в пункте прибытия, а также возможного влияния на полет гроз, молний и обледенения. Некоторые ошибки из этой категории связаны с экипажами, которые только после взлета обнаруживают, что погодные условия в аэропорту назначения ниже установленного метеоминимума или что аэропорт закрыт для проведения воздушного шоу; либо выясняется, что ВПП, на которую планировалась посадка, закрыта, а никто из членов экипажа не удосужился перед вылетом прочитать телеграммы NOTAM. Наконец, следует упомянуть инциденты, когда отправленная документация содержала ошибки - такие, как неверный номер ВС, неверные вес и балансировка или неправильные имена членов экипажа - в спешке оставшиеся незамеченными.
В раздел "Прочие ошибки" попадают забытое бортовое питание или кофейные чашки, получение разрешения на вылет самолета, который забыли дозаправить или, как это произошло в нескольких конфузных случаях, попытки тронуться с места в момент, когда аэродромный пусковой агрегат все еще оставался подсоединенным к самолету. Остальные сделанные в спешке ошибки представляют собой неустановку закрылков во взлетное положение и/или использование неправильного взлетного режима, приводящее к нежелательному поведению самолета при взлете. Несмотря на то что ни одна из этих ошибок, признанных самими пилотами, не привела к трагедии, они вполне были способны ее вызвать.
Многие из участников опроса доложили об ошибках, результат которых проявился гораздо позднее момента их совершения, - уже в полете. Наиболее типичной из них является программирование экипажем неправильной точки маршрута в FMS, происходящее еще на земле; о совершенной ошибке экипаж узнает, только когда слышит голос диспетчера: "Борт такой-то, куда это вы летите?"
|
Фаза полета |
Количество самолетов |
Количество инцидентов |
|---|---|---|
| Предполетная подготовка | ||
| Руление | ||
| Взлет | ||
| Набор высоты | ||
| Крейсерский полет | ||
| Снижение | ||
| Заход на посадку | ||
| Приземление | ||
| Руление | ||
| Послеполетная проверка |
После изучения ошибок, совершаемых летными экипажами, Лукия Лукопулос, авиационный специалист ВМФ, и Кей Дисмьюкс, старший исследователь группы изучения человеческого фактора в Ames, заметили, что большинство задач в ходе полета выполняется последовательно, то есть одна задача всегда следует за другой. Например, перевод двигателей на взлетный режим сопровождается его контролем по датчикам.
Предполетная подготовка, наоборот, не отличается четко выраженной последовательностью действий и задач. Так, продовольствие может прибыть на борт одновременно с подвозом топлива. В то же время может потребоваться проверить свежие данные о погоде, внести поправки в план полета, быстро урегулировать вопрос принятия на борт дополнительного топлива на случай возможных задержек в пути, связаться со специалистами по контролю технического обслуживания по поводу проведения такового, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. д. Все эти события происходят снова и снова совершенно хаотическим образом, и их непредсказуемость во многом определяет возникновение недостатка времени.
Разработка стандартной последовательности действий для ранжирования подобных задач и правильной расстановки приоритетов является практически невыполнимой задачей; как отмечают доктора Лукопулос и Дисмьюкс, крайне редко случается так, что одна проблема, возникающая в ходе предполетной подготовки, требовала бы обязательного предварительного решения какой-то другой проблемы. Такое положение дел в значительной мере способствует появлению ошибок.
Сотрудники баттельского института Мак-Эльхеттон и Дрю выдвигают иную причину того, почему ошибки гораздо чаще случаются именно во время предполетной подготовки; по их мнению, виной всему разделение экипажа. "Во время выполнения полета экипаж сидит в одной кабине и имеет неограниченную возможность общения между собой; люди находятся недалеко друг от друга и легко могут вступить в контакт. Это облегчает практику распределения ресурсов внутри экипажа (CRM), - отмечают они. - Однако во время предполетной подготовки физическая изолированность членов экипажа друг от друга и отвлечение их внимания на различные постоянно изменяющиеся внешние источники информации могут снизить интенсивность и эффективность межличностной коммуникации". Кроме того, Мак-Эльхеттон и Дрю отмечают, что внешние отвлекающие моменты и боязнь выбиться из графика в значительной степени предрасполагают экипаж к совершению ошибок, что наиболее явно выражено именно во время проведения предполетной подготовки.
Экипажи, подавшие включенные в выборку рапорты, в 176 случаях признали совершение ошибок во время выруливания самолета на взлетно-посадочную полосу, причем 78 из них непосредственно привели самолет в нежелательное состояние. Кстати, некоторые из совершенных ошибок привели к потенциально весьма серьезным инцидентам на взлетно-посадочной полосе.
Как уже было отмечено ранее, большинство экипажей допускает не одну, а несколько ошибок (в среднем 2,3 ошибки на экипаж), а в некоторых случаях количество ошибок доходит до пяти. Совершенно очевидно наличие четкой связи: чем больше спешит экипаж, тем больше ошибок он допускает.
В 64% случаев из 125 проанализированных Мак-Эльхеттон и Дрю докладов была замечена "мысленная или эмоциональная предрасположенность к спешке", ставшая основной причиной ошибок. Далее авторы исследования отмечают: летный экипаж часто позволяет себе поддаваться давлению со стороны диспетчеров компании, наземных служб и технического персонала или агентов, работающих с пассажирами; в свою очередь сами эти люди подвержены разнообразному внешнему давлению, направленному на своевременное выполнение всех предполетных и полетных операций.
Итак, теперь, когда мы знаем своего главного врага, что мы можем посоветовать предпринять экипажу для того, чтобы лучше справиться с этой проблемой? В своем исследовании Мак-Эльхеттон и Дрю рекомендуют авиаперевозчикам сделать предполетные операции более структурированными. Однако, что касается бизнес-авиации, то выполнить эти рекомендации довольно тяжело.
Разумеется, лучше всего не поддаваться спешке, хотя довольно трудно размеренно и методически работать, когда большой начальник прибывает к самолету с опозданием и требует подняться в воздух немедленно! На самом деле многие пилоты, подающие отчеты в ASRS, отмечают, как они чувствуют, что, если они не поторопятся со своим обедом, их работа окажется под угрозой. В то время как экипажи рейсовых авиалиний избавлены от давления со стороны пассажиров благодаря профсоюзным правилам и закрытой двери пилотской кабины, пилоты, работающие в бизнес-авиации, как правило, в этом отношении лишены всякой защиты. Хуже всего приходится летчикам санитарной авиации, потому что они знают, что от быстроты их действий зависит чья-то жизнь.
Остальные рекомендации, разработанные по итогам исследования представителей баттельского института, применить в бизнес-авиации гораздо проще. Они включают в себя постоянный учет возможности возникновения синдрома спешки во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Пилоты должны быть особенно осмотрительны в случае, если на этих этапах они испытывают нехватку времени. В такой ситуации они должны иметь достаточно времени для переоценки своих действий и выделения приоритетных задач. Экипаж должен применять надежные методы управления отношениями с партнерами с целью предотвращения потенциальных ошибок: он должен строго придерживаться правил проведения проверок во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Работы, связанные с оформлением документации и прочими несущественными операциями, должны выполняться на менее загруженных этапах работы.
Все исследования приводят к совершенно очевидному выводу: когда мы торопимся, мы склонны совершать ошибки. Поскольку в наши дни авиация все чаще испытывает нехватку времени, излишняя спешка представляет собой угрозу, требующую тщательного рассмотрения со стороны как самого пилота, так и его начальства, и менеджеров отделов по обеспечению полетов.
Рассмотреть причины всех ошибок пилота невозможно даже в очень большой книге. Далее будут рассмотрены самые трудные для расследования ошибки, совершенные в консустальном состоянии, т.е. тогда, когда и условия полета, и состояние пилота были совершенно нормальными. О сложности расследования такого рода ошибок говорит, в частности, следующий факт.
Когда мы просили пилотов-инструкторов объяснить, почему иногда пилоты забывают выпустить шасси на посадке, они в один голос отвечали, что такого в принципе быть не может, что это мистика какая-то и объяснению эти случаи не поддаются. Сами пилоты, забывшие выпустить шасси, тоже говорили, что ума не приложат, как это могло случиться.
Существует много разных ошибок, совершенных в консуетальном состоянии. Все они связаны с вполне объективными, т.е. не зависящими от сознания и воли пилота нарушениями функционирования образа полета. Рассмотрим некоторые из них.
Функциональные нарушения - это несоответствие образа его месту. Например, замена одного образа другам: при отказе двигателя пилот правильно совершает все положенные процедуры по отключению двигателя, но с элементами управления другого - работающего - двигателя.
Нарушения состояния - образ или какой-либо его элемент слишком слаб или слишком силен (энергетически насыщен) в сравнении с другими образами или его же элементами для того, чтобы выполнять надлежащую роль. Например, ощущение накрененности горизонта при восприятии неровной кромки облаков иногда бывает столь сильным, что создает у пилота ощущение накрененности самолета, хотя он реально находится в горизонтальном полете, и тем самым вынуждает пилота накренить самолет.
Элементарные нарушения - нарушения на уровне элементов. В качестве таковых можно, например, привести такое образование, как псевдодействие (о нем см. ниже).
Структурные нарушения - недостаточность или избыточность элементов и связей между ними. Например, бывает так, что при полете на тренажере индикатор высоты уже давно стоит на нулевой отметке, а пилот продолжает управлять самолетом. Это означает, что значения высоты в образе полета нет.
Нарушения целостности - отсутствие четких (непрерывных) границ образа. Например, при пролете облака в гомогенной среде, когда глазу не за что ”зацепиться”, иногда у пилота создается впечатление падения самолета. Причем падения не по законам аэродинамики (пикирование или планирование с потерей высоты), а как в лифте - вертикально вниз, но в самолете, находящемся в горизонтальном положении. Этот мираж пилот часто не может отличить от реальности, т.е. образуется образ, сочетающий в себе элементы и образа полета (нахождения самолета в воздухе, его определенного положения в пространстве), и образа падения.
Процессуальные нарушения - нарушения процесса актуализации образа. Пример тому - виртуальные состояния.
Средовые нарушения - нарушения взаимосвязи со средой. Например, ”случайное” отключение исправного двигателя при запуске отказавшего, совершенное вследствие определенной биомеханики движения и конструкции пульта управления
Каждый акт деятельности в процессе своего осуществления проходит три фазы:
- еще не выполнен
- выполняется
- уже выполнен
Каждой из этих фаз соответствует определенное состояние сознания:
- невыполненному - ожидание (намерение выполнить)
- выполняемому - актуальность
- выполненному - достигнутость.
В процессе профессиональной деятельности текущий акт может быть неожиданно прерван необходимостью выполнения какого-то другого экстренного акта. Это прерывание приводит к появлению структурно неполноценных актов, как прерванного, так и прерывающего. В принципе незавершенность акта заставляет человека вновь вернуться к прерванному действию. Однако бывает так, что сочетание одного неполноценного акта с другим порождает такой комплекс, который структурно является целостным. Такие комплексы называются псевдодействиями. Псевдодействие приводит к неадекватному осознанию осуществляемой деятельности. Так, состояние намерения совершить штатный акт может быть напряжено с состоянием актуальности и достигнутое™ другого акта, неожиданно прервавшего первый, и породить уверенность в совершении штатного акта.
Таким образом, одним из механизмов появления ошибок в консуетальном состоянии пилота является образование псевдодействий, переживаемых пилотом как целостные акты, т.е. ожидаемые - актуализируемые - с достигнутым результатом. Псевдодействие есть результат сопряжения взаимно дополнительных фрагментов разных актов. Основным условием такого сопряжения является высокая операционализация одного из актов.
Акты бывают двух видов: действие и операция .
- Действие - такой акт, который полностью контролируется сознанием, находится в центре внимания.
- Операция лишь частично контролируется, находится на периферии внимания. Человек может по своему произволу или по необходимости переводить акт из центра внимания на периферию и наоборот.
Этим операция отличается от автоматизма, который никогда не меняет своего статуса автоматического акта. Выполнение акта на уровне, операции дает возможность человеку выполнять два акта одновременно - за счет неполноценности контроля выполнения одного из них. В рассматриваемых нами случаях акт, в котором возникла ошибка, выполняется на уровне операции и контролируется лишь его структурная полнота. А так как образуется псевдодействие - структурно полноценный акт, то ошибочное действие переживается как правильно выполненное.
Поэтому оператор не осознает такие ошибки и не возвращается к прерванной деятельности, будучи уверенным, что все сделал правильно.
Рассмотрены психологические причины ошибочных действий пилотов, приведена классификация ошибок. Специальному анализу подвергнуты случаи посадки самолета на фюзеляж. Предложены психологические и технические средства предупреждения ошибок не выпуска шасси при посадке и уборке шасси на пробеге.
Для пилотов, инструкторов-методистов, преподавателей летных училищ, а также специалистов в области психологии и эргономики.
Уже само по себе частое упоминание в научной и публицистической литературе об ошибках человека является свидетельством того, что с проблемой далеко не все благополучно. Не раздалось еще ни одного утверждения о том, что ошибки уже не актуальны и что средства борьбы с ними найдены, хотя работ по проблеме ошибок написано, наверное, не меньше, чем совершено самих ошибок.
Конечно, ошибки человек совершал всегда. Но до некоторой поры они человечество не интересовали, поскольку считалось, что если человек умеет нечто делать правильно, то все нарушения есть следствие его собственной неблагоразумное, за которую он либо сам и пострадал, либо его следует наказать. Другими словами, ориентация была на правильность, на обеспечение условий и возможностей правильной деятельности, а ошибка рассматривалась, как недоразумение. Но отношение к ошибкам резко изменилось, как только было осознано, что человек неизбежно будет совершать ошибки в своей работе. Это осознание связано с появлением сложных видов деятельности, в которых ошибки сказываются не только на самом лице, допустившем ошибку, но и на других совершенно ни в тем неповинных людях. Первой такой сложной деятельностью была профессия машиниста паровоза.
Ошибка машиниста может приводить к массовым человеческим жертвам, к потере дорогостоящего оборудования и нарушению нормальной социальной жизни (например, нарушению связи между городами). Работа машиниста настолько сложна, что ни за кого нельзя поручиться в том, что он никогда не совершит ошибку в своей работе. Такая ситуация потребовала изменения отношения к организации деятельности: стало очевидным, что нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, а нужно осуществлять какие-то мероприятия, нейтрализующие возникновение ошибок и их последствия.
Одним из первых в России против ошибочную программу разработал инженер-железнодорожник И. Рихтер в 80-х годах XIX столетия. Таким образом, проблеме операторских ошибок более 100 лет. С появлением новых операторских профессий и их значительным усложнением в сравнении с деятельностью машиниста паровоза актуальность темы все более возрастала. Например, с появлением самолетов с убирающимся шасси появились и случаи посадки на фюзеляж вследствие того, что пилот не выпустил шасси на посадке. С этого же времени стали возникать различные объяснения причин не выпуска шасси и предложения по предупреждению такого рода происшествий. Но несмотря на то большое внимание, которое уделено этим инцидентам, они до сих пор происходят. Это означает, что в их анализе упущен какой-то существенный момент.
С психологической точки зрения таким упущением является отсутствие анализа субъективной картины происшествия. Обычно забывается, что пилот обладает сознанием, а следовательно, значимость различных факторов определяется не столько их наличием, сколько характером их осознания. Поэтому при анализе ошибок необходимо описание как внешних по отношению к сознанию’ факторов, так и внутренних, т.е. необходим анализ характера отражения ситуации в сознании пилота. К сожалению, этот момент очень часто игнорируется.
Доверительное обращение к пилоту дает очень ценную информацию.
Так, наше обращение к пилотам, по чьей вине не было выпущено шасси, позволило обнаружить ряд существенных и совершенно неизвестных фактов, играющих важную роль в возникновении инцидентов, а именно: чувство уверенности пилота, совершившего ошибку, в том, что он этой ошибки не совершал.
Углубленный анализ содержания сознания пилотов возможен только при подходе к инциденту как особому единичному событию, соединяющему в неповторимый узор всю совокупность факторов: и технических, и психологических. Только такой подход продуктивен во многих случаях. Но дело в том, что в настоящее время преобладает другой подход, при котором предметом анализа являются общие свойства разных ошибок, В этом случае все специфическое нивелируется, особенно субъективные факторы. При этом теряется суть инцидента, его конкретные причины.
