Форсированный диурез.

Применяется для удаления токсических веществ из кровяного русла. Применение ФД показано при отравлениях водорастворимым ядами. К веществам такого класса относятся:

· алкоголь и его суррогаты (антифризы, в том числе этиленгликоль, метанол и др.),

· соли тяжелых металлов,

· барбитураты короткой и средней продолжительности действия,

· ингибиторы моноаминоксидазы ,

· димедрол , дифенин и некоторые другие ,

· морфин.

· фосфорорганические инсектициды (ФОИ),

· хинин,

· пахикарпина гидройодид ,

· дихлорэтан,

· другие вещества, выводимые из организма почками.

Форсированный диурез всегда проводят в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Рекомендована следующая методика форсированного диуреза.

■ Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжёлыхотравлениях гиповолемии путём внутривенного введения 1,5-2 л жидкости (гемодез , 0,9% р-р натрия хлорида , 5% р-р глюкозы и др.). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза.

■ Маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин (60-100 кап/мин). Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид 8-20 мл 1% р-ра ) даёт дополнительнуювозможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут , таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

■ Затем - растворэлектролитов со скоростью, равной скорости диуреза (4-5г калия хлорида, 6г натрия хлорида, 10г глюкозы в 1л воды в объеме, соответствующем часовому диурезу). Рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяют, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии.

При проведении форсированного диуреза нужен строгий учет вводимой и выводимой жидкости! Проведение ФД контролируется путем учета водного баланса, почасового диуреза (через уретральный катетер), определения ЦВД, гематрокрита , электролитов и КОС крови,рН и относительной плотности мочи, концентрации токсиканта в биосредах . Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят растворэлектролитов.

Во время форсирования диуреза внутривенно вводится 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция .

В зависимости от особенностей токсического вещества в перфузируемые растворы добавляются алкализирующие соединения. При необходимости ощелачивания – пострадавшему под контролем кислотно-щелочного равновесия дополнительно вводится 0,5-1,5л 4% р-ра натрия гидрокарбоната до тех пор, пока рН мочи достигает значения 7,8-8,5. Для ацидификации - хлористый аммоний , первоначально в дозе 1,5 г в первые 1 000 мл перфузированного раствора, рН мочи должно быть около 5.Требуют ощелачивания мочи - барбитураты (фенобарбитал ), изониазид , салицилаты , сульфаниламиды, борная кислота, литий, фенол, щавелевая кислота, таллий. Требуют подкисления мочи - амфетамин , фенилциклидин , хинин, хинидин . Подкисление мочи (иногда применяемое при отравлениях амфетамином , фенциклидином (РСР)) малоэффективно и противопоказано при наличии рабдомиолиза и миоглобинурии .

Осложнения (гипергидратация , гипокалиемия , гипохлоремия ) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуюткатетеризацию центральной вены. При длительном применении осмотическихдиуретиков (свыше 3 сут ) возможно развитие осмотического нефроза и ОПН. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками .

Противопоказания: при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс, тяжелые формы экзотоксического шока, острая и хроническая левожелудочковая недостаточность), некардиогенным отеком легких, а также при нарушениях функции почек (олигурия , азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль /л, что связано с низким объёмом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Один из самых популярных методов выведения токсичных элементов из организма при отравлении тяжелыми химическими веществами - диурез форсированный. Такой способ лечения зарекомендовал себя уже давно и успешно используется в разных отраслях медицины. Чаще всего лечение применяется при переизбытке тяжелых для организма элементов - следствия распада некоторых лекарственных препаратов.

Что собой представляет методика?

Форсирование процесса детоксикации нельзя проводить в домашних условиях.

Форсированный диурез - способ снизить уровень интоксикационных веществ в организме за счет введения препаратов, оказывающих мочегонное воздействие и большого количества жидкости. Таким образом, количество мочи увеличивается, и токсины выходят быстрее. В зависимости от того, какой препарат или средство нужно быстро вывести из организма, урину делают слабокислой, слабощелочной или кислой. После введения средства, ускоряющего выработку первичной мочи, ускоряется ее прохождение по канальцам и сокращается реабсорбция токсических элементов.

Показания к проведению форсированного диуреза

Назначить метод форсированного диуреза может только специалист, основываясь на медицинских показателях. Чаще всего процедуру применяют если у больного наблюдается:

Процедура показана при отравлении снотворными лекарствами.

• панкреатит;
• перитонит;
• непроходимость кишечника острой формы;
• печеночная недостаточность;
• сильное отравление снотворными и седативными препаратами;
• алкогольная, никотиновая и наркотическая интоксикация.

Подготовка к процедуре и алгоритм проведения

Проведением очищающей процедуры занимается врач. Перед началом сеанса нефролог оценивает работу почек, чтобы удостовериться в способности парного органа выдержать большую нагрузку и определить оптимальную скорость вывода мочи. В качестве водной нагрузки используют:

• щелочную воду (минералка, слабо заваренный чай, сильно разбавленный морс);
• изотонический раствор глюкозы;
• натрий хлорид;
• многокомпонентный раствор Рингера;
• жидкий гидрокарбонат натрия;
• маннит.

Этапы диуреза

Первый этап детоксикации включает в себя внутривенное вливание бикарбоната натрия.

Мочегонные препараты для форсированного диуреза вводятся поэтапно и выводятся постепенно. Первые несколько литров в виде раствора должны поступать в организм со скоростью литр/час. Затем уровень снижают до 500 мл/час. Выделяют 4 этапа проведения сеанса:

1. На первом этапе в локтевую или подключичную вену вводят катетер. Такое же приспособление устанавливается в мочевик, для постоянного наблюдения за количеством урины, которая выделяется. Через вену вводят пол-литра раствора бикарбоната натрия и литр-полтора раствора Рингера. Скорость попадания жидкости в организм должна колебаться от 80 до 100 капель за 60 сек. Максимально допустимая доза жидкости на первой стадии процедуры - 2000 мл.
2. На второй стадии проведения форсированного диуреза струйным методом вводят раствор маннитала в концентрации 15% из расчета 240 г/ 1-1,5 кг вначале и в завершении сеанса.
3. Третий этап предполагает поступление в организм полиионного раствора: литр глюкозы (5%), 40 мл хлорид калия (7,5%), 50 мл хлорид натрия (10%), 30 мл хлорид кальция (10%) и инсулин (12 Ед).
4. На четвертой стадии вводятся белковые препараты (протеин, альбумин, плазма) в объеме 1000-1500 мл.

При лечении острых отравлений химическими агентами это очень эффективный и доступный метод активной детоксикации организма. Он способствует удалению гидрофильных веществ и их метаболитов, которые слабо связываются с белками плазмы крови и тканями.

Его следует проводить как можно раньше после проникновения токсичных веществ в организм, пока они еще не успели перейти из внеклеточной среды в внутриклеточное.

Форсированный диурез применяют для лечения острых отравлений, вызванных некоторыми алкалоидами, барбитуратами, салицилатами, галоперидолом, димедролом, дипразином, фенамином, сибазоном, астматола, раунатином, метанолом. Он показан также при интоксикациях комбинированными препаратами (например, Аэрон) и отравлениях неизвестными ядами. Эффективность лечения методом форсированного диуреза определяется не только тяжестью отравления, но и функциональным состоянием почек.

Форсированный диурез не эффективен при острых отравлениях атропином, аминазином, сибазоном, морфином, кодеином, антидепрессантами, сердечными гликозидами и т.п.. Он противопоказан при наличии значительной почечной недостаточности, шока, отека легких и головного мозга.

В основу форсированного диуреза положен принцип сочетания гидратации и дегидратации при минимальных отклонениях со стороны ОЦК и водно-электролитного баланса. В результате этого достигается повышение фильтрационной способности почек и ускорения экскреции токсичных веществ и их метаболитов.

Этот метод включает в себя водную нагрузку, стимуляцию выделительной функции почек диуретиками и заместительную инфузию растворов электролитов. Водная нагрузка проводят путем назначения пидлужненои воды (или минеральной воды, морса, легко заваренного чая) в количестве 30-40 мл / кг / сутки порциями через каждые 20-30 мин. Полиурия начинает развиваться уже через 20-40 мин.

При тяжелой интоксикации водная нагрузка осуществляют инфузией изотонических растворов глюкозы (1/2 общего количества жидкости) и натрия хлорида (1/4 часть), раствора Рингера (1/4 часть), 4% раствора натрия гидрокарбоната (10%).

Мочегонные средства (маннит, фуросемид) применяют при любых тяжелых острых отравлениях. В частности, маннит для инъекций в виде 15% раствора вводят из расчета 0,5-1,5 г порошка препарата на 1 кг массы тела, т.е. 5 мл / кг раствора. Вводят его струйно со скоростью 2-3 мл / мин, а фуросемид — по 1-2 мг / кг (0,10,2 мл 1% раствора на 1 кг).

Диуретический эффект этих препаратов можно повысить за счет инфузии 2,4% раствора эуфиллина в количестве 0,1-0,15 мл / кг.

Поскольку при форсированном диурезе организм теряет значительное количество Na +, К +, Са + + и Mg + +, возникает необходимость в их коррекции. С этой целью в 10% раствора глюкозы добавляют 4% раствор калия хлорида (по 2-3 мл на каждые 100 мл раствора глюкозы). Эту смесь вводят, как и 10% раствор кальция хлорида (по 0,2 мл / кг ежедневно).

В процессе проведения водной нагрузки осуществляют постоянный контроль за состоянием выделительной функции почек. При этом выделение мочи не должно быть меньше количества жидкостей, которые вводят в организм. Диурез считают форсированным, если скорость выделения мочи превышает 100 мл / час.

Кроме указанных инфузионных жидкостей применяют также реополиглюкин и гемодез-Н, обладающих дезинтоксикационные свойства.

Форсированный диурез проводят в 3 этапа. Целью первого этапа является установление реакции пострадавшего на водную нагрузку по величине диуреза. Для этого в течение 4 ч вводят 25% общего количества рассчитанной жидкости, а также маннит по 5 мл / кг 15% раствора, фуросемид по 1 мг / кг (0,1 мл / кг 1% раствора) и эуфиллин по 0,1 — 0,15 мг / кг 2,4% раствора.

Допускается также введение плазмозаменителей, в частности реополиглюкин или гемодеза-Н — по 15-20 мл / кг, желатиноля — по 10-15 мл / кг, или 5% раствора альбумина — по 8-10 мл / кг 10% раствора. При таких условиях почасовой диурез должен расти в 2-3 раза, а рН составлять не менее 8-8,5.

При отсутствии эффекта на этом этапе форсированного диуреза рекомендуется повторное введение фуросемида и эуфиллина в тех же дозах: фуросемида — через 3-4 ч после первой инъекции, эуфиллина — через 6-8 часов. Когда диурез Не растет и на этот раз, лечение таким методом считают противопоказано.

На втором этапе форсированного диуреза водная нагрузка продолжается. Следующие 4 ч вводят еще 50% общего количества рассчитанной жидкости, в том числе по 5-10 мл / кг 15% раствора маннита, 0,2 мл / кг 1% раствора фуросемида и 2-4 мл / кг 4% раствора натрия гидрокарбоната повторно до достижения рН мочи на уровне менее 8.

На третьем этапе форсированного диуреза осуществляют коррекцию электролитного баланса. Пострадавшим вводят 25% остатка инфузионных жидкостей. Гипокалиемию устраняют калия гидро-хлоридом, например 4% раствором по 5-6 мл / кг, разведенным в 10% растворе глюкозы в соотношении 1:25-30. Вводят внутривенно капельно.

Гипокальциемии устраняют назначением кальция гидрохлорида — внутривенно по 10 мл 10% раствора.

Форсированный диурез, длящийся 12-18 ч, проводят под постоянным контролем за равновесием между количеством жидкости, которую вводят, и диурезом, кислотно-основным состоянием, гематокритная и электролитным числами, центральным венозным давлением, рН мочи и ЭКГ.

При неэффективности форсированного диуреза в течение 1-2 суток следует заменить его другим методом детоксикации.

Формированный диурез заключается в увеличении количества поступающей жидкости, а также применении мочегонных средств для ее выведения. Такой метод используют при интоксикации и отравлении, но имеет свои ограничения, например эффекта нельзя добиться если имеется нарушение функции мочевыводящей системы.

Форсированный диурез представляет собой эффективную терапевтическую методику, которая применяется для срочной детоксикации организма при отравлении химическими веществами или медикаментозными препаратами. Терапия предназначена для оперативного выведения токсических агентов из организма пациента посредством учащения мочеиспускания благодаря действию специальных средств.

Увеличения количества выделяемой мочи медики добиваются с помощью мочегонных лекарств и инъекционного увеличения жидкости в организме. В нормальном состоянии человеческий организм вырабатывает от 0,4 до 1,4 мл/мин. Метод форсированного диуреза позволяет увеличить эти показатели до 8 -11 мл/мин. При этом врачам удается избавить организм пациента от токсических соединений.

Эффективность средств для форсированного диуреза зависит от уровня закрепленности вредных веществ в тканях. Процедура может затруднить переход токсинов во внутриклеточную часть ткани.

Кроме того, если работа мочевыводящих путей нарушена, а интоксикация успела обрести широкие масштабы, то форсированный диурез может быть неэффективным.

Показания и противопоказания

Эта терапевтическая методика назначается при явном отравлении. К основным показаниям диуреза относятся следующие:

• отравление ядами сильного действия;
• превышение дозировки при приеме различных медикаментозных препаратов;
• отравление неизвестными ядами;
• интоксикация лекарствами, которые вступают друг с другом в сильную химическую реакцию.

Кроме того, к подобной процедуре прибегают, чтобы избавиться от интоксикации , алкалоидами, барбитуратами и салицилатами.

Однако у форсированного диуреза есть некоторые противопоказания. Специалист должен учитывать следующее:

Женщинам во время беременности и лактации процедуру проводят очень осторожно. Маленьким детям специалисты ее не советуют.

Как производится

Форсированный диурез в домашних условиях делать не стоит, так как процедура должна исполняться исключительно в стационаре. Перед лечением доктор дает оценку работы почек, определяя скорость мочеиспускания. Затем он устанавливает катетер в крупный кровеносный сосуд для инъекции специального раствора и мочегонного препарата.

Контролировать наполненность мочевого пузыря позволяет дополнительный катетер. Затем врач вводит в организм больного раствор для нормализации электролитного баланса в крови. Во время проведения диуреза специалист время от времени проверяет мочу на предмет содержания щелочи.

Также в организм больного постепенно вводится два литра разных растворов. Если интоксикация незначительная, то женщине хватает 6 литров, а мужчинам 8. При острых отравлениях раствора для форсированного диуреза применяют больше.

Для поддержания нормальной кровоциркуляции каждые 4 часа внутривенно вводится простагландин Е и фуросемид. Катетер вводится в подключичную или локтевую вену. Катетер для отслеживания мочевыделений аккуратно вводится непосредственно в мочевой пузырь. За состоянием больного специалист следит с помощью современного кардиомонитора. Систематически проверяются показатели и состав крови. Продолжительность лечения зависит от степени интоксикации и особенностей организма.

Состав используемых при процедуре растворов зависит от характера токсинов, которые привели к интоксикации. Так или иначе, все это определяет специалист.

Возможные осложнения

Очистка крови не так безопасна, как кажется на первый взгляд. Ускоренный диурез может привести к следующим осложнениям:

• сердечная недостаточность;
• отеки мозга и легких;
• пониженное артериальное давление;
• почечная недостаточность.

В зависимости от уровня интоксикации длительность процедуры варьируется от нескольких часов до нескольких дней. Специалист определяет продолжительность в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного.

Технология форсированного диуреза считается универсальной, так как с ее помощью можно быстро вывести из организма пациента самые разные токсины и ядовитые химические соединения.

Подобная методика дает возможность , морфин, барбитураты, фосфорорганические вещества и иные компоненты, которые должны выводиться с помощью почек. Если к интоксикации привели вещества, обладающие кислой средой в водянистом растворе, то врач заранее направляет больного на ощелачивание крови посредством введения в организм специальных медикаментов.

Диурез форсированный - метод дезинтоксикационной терапии, основанный на искусственной стимуляции мочеотделения путем одновременного введения в организм жидкости и мочегонных средств с целью ускорения выделения с мочой из организма токсических веществ. Скорость образования мочи, составляющая в норме у здорового взрослого 0,7-1,3 мл/мин , увеличивается при Д. ф. до 8-10 мл/мин .

Дезинтоксикационный эффект Д. ф. обусловлен, в основном, ускоренным выведением токсина вследствие повышенного образования клубочкового ультрафильтрата (первичной мочи) и быстрого его продвижения по почечным канальцам, что сокращает реабсорбцию токсина в канальцах, увеличивая его выведение с мочой. При использовании метода учитывают, что простые вещества, не связанные с белками и имеющие нейтральную реакцию, экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации, а вещества, обладающие свойствами слабых кислот или оснований, независимо от их связывания с белками, секретируются клетками почечных канальцев со скоростью, зависящей от рН мочи. При слабокислой реакции мочи лучше выводятся вещества с основными свойствами, при щелочной реакции, напротив, - вещества со слабокислыми свойствами. Так, подщелачивание мочи до рН 7,0 и более увеличивает почечный клиренс фенобарбитала примерно в 5 раз, салициловой кислоты - в 10 раз.

Основным показанием к применению Д. ф. являются отравления веществами, выделяемыми из организма преимущественно с мочой. Редко его используют при инфекционной интоксикации. Противопоказаниями к применению Д. ф. являются тяжелая сердечно-сосудистая , отек легких, отек мозга, внутричерепная , и состояния, угрожающие его развитием (например, церебральный ишемический ), портальная , дигиталисная интоксикация, отравления нефротоксическими ядами и веществами, имеющими внепочечный путь выведения из организма, почечная в стадии анурии. Осторожную попытку стимуляции диуреза можно предпринять в начале олигурической стадии острой почечной недостаточности, развившейся после массивной гемотрансфузии, в связи с рабдомиолизом. При отсутствии эффекта лечение прекращают.

Метод Д. ф. применяют в условиях стационара. Начинают его проведение с катетеризации или пункции крупной вены (подключичной или локтевой); катетеризируют также мочевой пузырь для визуальной оценки скорости мочевыделения. Внутривенно вначале вводят гипертонический, обычно 20% или 40% раствор глюкозы (соответственно 800 или 400 мл) либо 20% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела больного) для получения осмотического диуреза,

затем с целью гемодилюции полиионный изотонический раствор, содержащий натрий, калий, кальций и магний для поддержания концентрации этих электролитов в плазме крови. Такой раствор могут составить, например, 6 флаконов по 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида и 400 мл 5% раствора глюкозы с добавлением в них 15 мл 10% раствора калия хлорида, 5 мл 10% раствора кальция хлорида, 3 мл 25% раствора магния сульфата. Для направленного изменения рН мочи используют также растворы либо натрия гидрокарбоната (1-2 флакона по 200 мл 4% раствора), либо аммония хлорида (100-200 мл 1% раствора). Подщелачивание мочи до рН 7,8-8,5 целесообразно для лечения с помощью Д. ф. среднетяжелых отравлений метиловым, этиловым, изопропиловым и другими спиртами, барбитуратами среднего и длительного действия, сульфаниламидами, салицилатами, этиленгликолем. Подкисление мочи до рН 5,0-4,5 повышает лечебный эффект Д. ф. при отравлении антигистаминными препаратами, новокаинамидом, никотином, ксантиновыми производными, имизином, хинином, хинидином, фенамином. При нейтральной реакции мочи с помощью осмотического стимулирования диуреза хорошо выводятся мепротан, стрихнин, хлоралгидрат, бромиды, фториды, фенацетин, анальгин.

Приготовленные для инфузии растворы в начале процедуры вводят со скоростью 1000 мл/ч , затем (после вливания 2-3 л ) скорость инфузии уменьшают до 500 мл/ч , приводя ее в соответствие со скоростью мочевыделения. Общее количество вводимой жидкости составляет не менее 8 л в сутки для мужчин и 6 л в сутки для женщин, достигая при необходимости 12 л в сутки и более. Чтобы предупредить задержку в организме больного натрия, в ходе процедуры каждые 3-4 часа вводят по 40- 60 мг фуросемида, доводя его дозу до 240-480 мг /сут. Увеличению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации способствует постоянная инфузия динопростона (простагландина Е 2); с этой же целью могут при определенных показаниях применяться эуфиллин, гепарин и другие препараты, улучшающие кровоток в почках.

Длительность Д. ф. может составлять от нескольких часов до нескольких суток. В результате его применения сокращается продолжительность токсической комы и устраняется опасность осложнений, свойственных коматозным состояниям.

Осложнениями Д. ф. могут быть острая сердечная и отек легких вследствие внутрисосудистого введения больших количеств жидкости; отек мозга вследствие осмотического дисбаланса ведущего к гипергидратации клеток; нарушение кислотно-щелочного равновесия в случае передозировки алкализирующих или ацидифицирующих агентов; гиповолемия с падением АД при превышении скорости диуреза над скоростью инфузии жидкости; острая почечная